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CUBIERTA ESPECIAL

Los asegurados con necesidades especiales de cuidado de salud pueden tener una Cubierta Especial que proveerá servicios para el cuidado que necesitan. Las necesidades especiales de cuidado de salud son:

  1. Anemia Aplásica
  2. Artritis Reumatoide
  3. Autismo
  4. Cáncer
  5. Cáncer de piel como Melanoma Invasivo o células escamosas con evidencia de metástasis.
  6. Cáncer en la Piel – Carcinoma in situ
  7. Enfermedad Renal Crónica
  8. Escleroderma
  9. Esclerosis Múltiple (MS) y Esclerosis lateral amiotrófica (ALS)
  10. Fibrosis Quística
  11. Hemofilia
  12. Lepra
  13. Lupus Eritematoso Sistémico (SLE)
  14. Niños con Necesidades Especiales de Salud
  15. Obstetricia
  16. Tuberculosis (Tb)
  17. VIH/SIDA
  18. Adultos con Fenilcetonuria (PKU)
  19. Hipertensión Pulmonar

Tu PCP o tu Grupo Médico Primario te pueden dar más información sobre qué personas cualifican para la Cubierta Especial. Si cualificas para la Cubierta Especial, ellos también pueden ayudarte a inscribirte.

Las personas con Cubierta Especial pueden elegir cualquier proveedor que trabaje con su Red de Proveedores Preferidos o con la Red General de tu Aseguradora. Las personas con Cubierta Especial pueden obtener medicamentos recetados, pruebas y otros servicios a través de la Cubierta Especial sin necesitar un referido o que su PCP firme.

Tu Aseguradora te avisará si estás cualificado y se asegurará de que tienes acceso a los servicios. La Cubierta Especial de Vital comenzará cuando el asegurado alcance los límites de la Cubierta Especial de cualquier otro plan de salud.

Los beneficios bajo la Cubierta Especial incluyen la siguiente lista. Algunos servicios pueden tener límites. Llama al 1-800-981-1352 si quieres más información.

  • Servicios de enfermedades coronarias y cuidado intensivo
  • Cirugía maxilar
  • Procedimientos neuroquirúrgicos y cardiovasculares
  • Diálisis peritoneal y servicios relacionados
  • Servicios clínicos y pruebas de laboratorio
  • Servicios de unidad de cuidado intensivo neonatal
  • Quimioterapia, radiología y servicios relacionados
  • Condiciones gastrointestinales, alergias y evaluación nutricional para pacientes con autismo
  • Procedimientos y pruebas diagnósticas cuando sean medicamente necesarios
  • Terapia física
  • Anestesia general
  • Cámara hiperbárica
  • Medicamentos inmunosupresivos y pruebas de laboratorio para pacientes que han recibido trasplantes
  • Tratamiento para condiciones específicas después del diagnóstico:
    • Factor positivo de VIH y Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) – Se incluyen servicios ambulatorios y de hospitalización. No necesitas un Referido o Pre-autorización de tu Aseguradora o tu PCP para visitas y tratamiento en las Clínicas Regionales de Inmunología del Departamento de Salud;
    • Tuberculosis;
    • Lepra;
    • Lupus;
    • Fibrosis quística;
    • Cáncer;
    • Hemofilia;
    • Anemia Aplásica;
    • Artritis Reumatoide;
    • Autismo;
    • Obstetras OBG;
    • Post Trasplante de Órgano; y
    • Niños con necesidades especiales. Excepto:
      • Asma y diabetes (Parte del Programa de Manejo de Enfermedad),
      • Desórdenes siquiátricos, y
      • Enfermedades catastróficas para las personas con discapacidad intelectual
  • Escleroderma
  • Esclerosis Múltiple (MS) y Esclerosis Lateral Amiotrófica (ALS)
  • Servicios para el tratamiento de condiciones resultantes de daños auto infligidos o como resultado de un delito grave cometido por un beneficiario o negligencia.
  • Enfermedad renal crónica
  • Medicamentos requeridos para el tratamiento ambulatorio de la tuberculosis y la lepra

CUBIERTA ESPECIAL PARA VIH - SIDA

Si tienes VIH o SIDA, tu PCP debe pedirle a tu Aseguradora que te dé Cubierta Especial. Una vez tu Aseguradora te añade a la Cubierta Especial, te enviarán por correo una carta haciéndote saber que puedes recibir servicios bajo la Cubierta Especial. La carta te avisará cuando comienza la Cubierta Especial y cuando parará.

Una vez que tengas la carta, puedes recibir todos los servicios y tratamientos para tu condición como medicamentos recetados, pruebas de laboratorio, rayos-X y otros servicios sin necesidad de que tu PCP tenga que firmar.

Debes obtener tus medicamentos recetados para el VIH/SIDA en los Centros de Prevención y Tratamiento de Enfermedades Trasmisibles del Departamento de Salud. Aquí están:

Centros para la Prevención y Tratamiento de Enfermedades Trasmisibles (CPTET)

REGIÓN TÉLEFONO / FAX DIRECCIÓN
ARECIBO (787) 878-7895
Fax. (787) 881-5773
Fax. (787) 878-8288
Tel. (787) 879-3168
Antiguo Hosp. Distrito (Dr. Cayetano Coll y Toste)
Carretera 129 hacia Lares
Arecibo, PR 00614


PO Box 140370
Arecibo, PR 00614

BAYAMÓN (787) 787-5151
Ext. 2224, 2475
(787) 787-5154
Fax. (787) 778-1209
(787) 787-4211
Antigua Casa de Salud
Hosp. Regional Bayamón
Dr. Ramón Ruíz Arnau,
Ave. Laurel Santa Juanita
Bayamón, PR 00956
CAGUAS (787) 653-0550
Ext. 1142, 1150
Fax (787) 746-2898; 744-8645
Hosp. San Juan Bautista
PO Box 8548
Caguas, PR 00726-8548
CLINICA SATELITE
HUMACAO
(787) 285-5660 CDT de Humacao, Dr. Jorge Franceshi
Calle Sergio Peña Almodóvar
Esq. Flor Gerena
Humacao, Puerto Rico 00791
CAROLINA (787)757-1800
Ext. 454, 459
Fax (787)765-5105
Hospital UPR Dr. Federico Trilla
P. O. Box 6021
Carolina, PR 00984-6021
Carretera 3, Km. 8.3
CLETS (787)754-8118
(787)754-8128
(787)754-8127
P. O. Box 70184
San Juan, PR 00936-8523


Calle José Celso Barbosa
Centro Médico de PR
Bo. Monacillos, San Juan

FAJARDO (787)801-1992
(787)801-1995
Calle San Rafael # 55
Fajardo, PR 00738
MAYAGÜEZ (787)801-1992
(787)801-1995
Calle San Rafael # 55
Fajardo, PR 00738
PONCE (787)842-0948
(787)842-2000
Departamento de Salud
Región Ponce
Antiguo Hosp. Distrito Ponce
Dr. José Gándara
Carretera Estatal 14
Bo. Machuelo
Ponce, PR 00731
OFICINA CENTRAL (787)765-2929
Ext. 4026, 4027
Fax (787)274-5523
P.O. Box 70184
San Juan, PR 00936
Ant. Hosp. Psiquiatría
Pabellón 1, primer piso, 4ta. Puerta – Terrenos de Centro Médico, Río Piedras

MANEJO DE CUIDADO

Algunas personas con altas necesidades y condiciones especiales pueden recibir Manejo de Cuidado. Si eres elegible para Manejo de Cuidado, enfermeras, trabajadores sociales y nutricionistas están disponibles para ayudarte a crear un plan para tu cuidado. Tu equipo revisará tu plan de cuidado contigo por lo menos una vez al año, si tus necesidades de salud cambian, o si pides una revisión.

Puedes pedir ayuda a través de este programa llamando al 787-775-1352 ó 1-800-981-1352. Tu doctor, tu familia, tu hospital también pueden preguntar por ti.

Para más información llame al 787-775-1352 ó 1-800-981-1352.

PROGRAMA DE ALTO COSTO ALTAS NECESIDADES

Si tienes ciertas condiciones, puedes beneficiarte del programa de Alto Costo Altas Necesidades de tu Aseguradora para ayudarte a recibir todo el cuidado que necesitas. Este programa es gratuito.

Si tu PCP te dice que tienes:

  • Cáncer
  • Enfermedad Renal en Fase Terminal (ESRD)
  • Esclerosis Múltiple
  • Artritis Reumatoide
  • Diabetes
  • Asma
  • Insuficiencia Cardiaca Grave
  • Hipertensión
  • Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (COPD)
  • Depresión
  • Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (ADHD)
  • Desórdenes de Uso de Sustancias
  • Enfermedad Mental Grave (SMI)
  • Hemofilia
  • Autismo

Tu Aseguradora te ofrecerá ayuda adicional para obtener cuidado. Tu Aseguradora puede querer enviar a alguien a tu hogar para hablar contigo acerca de tus necesidades y ver qué doctores, pruebas u otra ayuda es necesaria. Hablar con la Aseguradora sobre tus necesidades les ayudará a entender las mejores maneras de ayudarte.

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Haremos nuestro mejor esfuerzo para responder a tus preguntas el mismo día que nos envíes las mismas o el próximo día laborable.

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