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TU MÉDICO DE CUIDADO PRIMARIO Y OTROS DOCTORES

Cuando te inscribas con tu Aseguradora, debes escoger un médico o “médico de cuidado primario” (en inglés “Primary Care Physician” o PCP). Esta es la persona principal que verás para la mayor parte de tu cuidado de salud. Esto incluye chequeos, tratamiento para catarros y gripe, problemas de salud y exámenes de salud. Tu PCP puede encontrar y tratar los problemas de salud temprano. Él o ella tendrá tu historial médico. Tu PCP puede ver el cuadro completo de tu cuidado de salud. Tu PCP da seguimiento a todos los cuidados que recibes.

Hay diferentes tipos de doctores que son PCPs, como:

  • Médicos Generalistas
  • Médicos de Familia
  • Pediatras
  • Ginecólogos / Obstetras
  • Internistas

Debes elegir un PCP para cada miembro asegurado en tu familia. Los miembros de tu familia pueden tener PCPs diferentes.

Si eres una mujer de más de 12 años, también puedes elegir un ginecólogo para ser tu PCP. Si estás embarazada, tu PCP podría ser tu obstetra durante tu embarazo. Cuando tu embarazo termine regresarás a tu médico regular, pero tu ginecólogo todavía se ocupará de tus necesidades ginecológicas. Puedes elegir un pediatra o un médico de familia para tu recién nacido o uno será elegido por ti.

Para elegir a tu PCP, llama al 1-800-981-1352. Si no eliges uno, entonces uno será elegido para ti.

Un Grupo Médico Primario es un grupo de doctores que ayudan a organizar tus servicios de cuidado de salud y trabajan con tu Aseguradora para asegurarse de que obtengas el cuidado que necesitas. Tu tarjeta de identificación muestra el nombre de tu PCP y su número de Grupo Médico Primario.

 

¿CÓMO PUEDO VER A MI PCP?

Si necesitas una cita, llama a tu PCP. Es gratis hacer citas con ellos. Es importante que mantengas tus citas con tu PCP. Si no puedes ir a tu cita por cualquier motivo, llama a la oficina del PCP de inmediato para dejarles saber.

Si tu PCP es nuevo para ti, deberías conocerlo. Llama para conseguir una cita tan pronto como puedas. Esto es aún más importante si ha estado recibiendo cuidado o tratamiento de un médico diferente. Queremos asegurarnos de que sigas recibiendo el cuidado que necesitas. Si te sientes bien, debes llamar para conseguir un chequeo con tu PCP.

Antes de ir a tu primera cita:

  1. Pídele a tu médico anterior que te dé tus expedientes médicos. Esto no le costará nada. Trae tus expedientes médicos a tu nuevo PCP en tu primera visita. Ellos le ayudarán a tu nuevo PCP a conocer sobre tu salud.
  2. Llama a tu PCP para programar tu cita
  3. Ten tui tarjeta de identificación lista cuando llames.
  4. Dile que eres un miembro de Vital y dales tu número de identificación.
  5. Anota la fecha y hora de tu cita. Si eres un nuevo paciente, el proveedor puede pedirte que vengas temprano. Anota la hora que te pidan que estés allí.
  6. Haz una lista de preguntas que deseas hacerle a tu médico. Enumera cualquier problema de salud que tengas.
  7. Si necesitas transportación a la cita y no tienes otra manera de llegar allí, llama a tu Aseguradora o a tu municipio. Ellos pueden ayudarte a conseguir transportación.

En el día de tu cita:

  1. Trae una lista de todos tus medicamentos y tus preguntas para que tu médico sepa cómo ayudarte.
  2. Se puntual para tu visita. Si no puedes mantener tu cita, llama a tu PCP para conseguir un nuevo horario.
  3. Lleva tu tarjeta de identificación contigo. Tu PCP puede hacer una copia de ella.

 

¿QUÉ PASA SI ES UNA EMERGENCIA Y NECESITO CUIDADO DESPUÉS QUE CIERRA LA OFICINA DE MI PCP?

La mayoría de los PCPs tienen horas de oficina regulares. El Directorio de Proveedores te dirá cuándo están abiertas las oficinas de sus médicos. La mayoría de los Grupos Médicos Primarios también tienen clínicas que están abiertas hasta tarde. Pero, puedes llamar a la línea de servicio en cualquier momento.

Puedes obtener cuidado de salud de emergencia cada vez que lo necesites. Siempre lleva tu tarjeta de identificación contigo. En caso de una emergencia, los doctores sabrán que tienes Vital. Si llamas a la Línea de Servicio de Asesoría Médica de tu Aseguradora antes de ir a la sala de emergencias, no tendrás que pagar cuando vayas a la sala de emergencias.

El número de la Línea de Servicio de Asesoría Médica es 1-855-624-5241.

Las emergencias son momentos en que puede haber peligro grave o daño a tu salud si no recibes atención médica de inmediato.

Las emergencias pueden ser cosas como: Estas usualmente no son emergencias:
·         Dificultad para respirar, no poder hablar ·       Dolor de garganta
·         Una mala cortadura, hueso roto o quemadura ·       Catarro o gripe
·         Sangrado que no se puede detener ·       Dolor en la espalda baja
·         Dolor de pecho fuerte que no desaparece ·       Dolor de oído
·         Dolor de estómago fuerte que no para ·       Dolor de estómago
·         Convulsiones que causan que alguien se desmaye ·       Cortaduras pequeñas

·        superficiales

·         No ser capaz de mover piernas o brazos ·       Moretones
·         Una persona que no se despierta ·       Dolor de cabeza, a menos que sea muy malo y como nunca haya tenido antes
·         Sobredosis de drogas ·       Artritis

Si piensas que tienes una emergencia, ve a la Sala de Emergencias del hospital más cercano. Si no puedes llegar a la Sala de Emergencias, llama al 911.

Si necesitas atención de emergencia, no tienes que obtener una autorización de nadie antes de recibir atención de emergencia.

Si no estás seguro si es una emergencia, llama a tu PCP. Puedes llamar a tu Línea de Servicio de Asesoría Médica de la Aseguradora en cualquier momento. Tu PCP puede ayudarte a obtener cuidado de emergencia si lo necesitas.

También puedes llamar al Centro de Llamadas de Vital para que te aconsejen. Tu número de teléfono está en la parte posterior de tu tarjeta de identificación. Puedes llamar 24 horas al día, 7 días a la semana.

 

¿PUEDO CAMBIAR MI PCP?

Sí, puedes cambiar tu PCP al menos una vez al año. Hay otras razones por las que es posible que necesites cambiar tu PCP. Por ejemplo, es posible que quieras ver a uno cuya oficina esté más cerca de ti. Para cambiar tu PCP, debes llamar a tu asegurador para corroborar si procede el cambio.

También podrías cambiar a un nuevo Grupo Médico Primario si el PCP que deseas ver se encuentra en un Grupo Médico Primario diferente.

La mayoría de las veces, después de los primeros 90 días de inscribirte, puedes cambiar tu Grupo Médico Primario en cualquier momento por algunas razones, tales como:

  • Tu PCP no puede darte el cuidado o tratamiento que necesitas debido a razones éticas (morales) o religiosas.
  • Tu PCP no puede darte todos los servicios que necesitas al mismo tiempo, y no obtener los servicios al mismo tiempo es arriesgado para tu salud.
  • Recibes cuidado de mala calidad.
  • No puedes acceder a los servicios que necesitas.
  • Tu PCP no tiene experiencia para cuidar de tus necesidades de cuidado de salud.

Para orientación y para hacer el cambio, llama al 1-800-981-1352.

Otra razón por la cual tu PCP o Grupo Médico Primario podría cambiar es si tu PCP o Grupo Médico Primario deja de trabajar con tu Aseguradora. Si esto sucede, tu Aseguradora te enviará una carta dejándote saber tu nuevo PCP o Grupo Médico Primario. Si deseas cambiar tu PCP o Grupo Médico Primario, llama al 1-800-981-1352.

 

¿QUÉ SUCEDE DESPUÉS DE PEDIR EL CAMBIO?

Una vez que realizas el cambio con tu Aseguradora, tomará algún tiempo para que el cambio sea efectivo. Si haces el cambio en los primeros 5 días de un mes, será efectivo en el próximo mes. Por ejemplo, si haces el cambio el 5 de enero, será efectivo el 1 de febrero. Pero si haces el cambio después de los primeros 5 días del mes, será efectivo el mes después del siguiente. Por ejemplo, si haces el cambio el 6 de enero, será efectivo el 1 de marzo.

Debes seguir viendo a tu PCP anterior hasta que el cambio sea efectivo. No puedes empezar a ver a tu nuevo PCP hasta la fecha de efectividad.

 

¿QUÉ PASA CON OTROS MÉDICOS O PROVEEDORES QUE NECESITO VER?

Además de tu PCP, es posible que también necesites ver a otros doctores y proveedores de cuidado de salud, como especialistas. Un especialista es un doctor que da cuidado para una determinada enfermedad o parte del cuerpo. Un tipo de especialista es un cardiólogo, que es un médico del corazón. Otro tipo de especialista es un oncólogo, que trata el cáncer. Hay muchos tipos de especialistas.

Además de los especialistas, también es posible que necesites ir a otros profesionales y facilidades de cuidado de salud para obtener cuidado, como laboratorios, facilidades de rayos-x u hospitales. Los doctores, otros profesionales del cuidado de la salud y las facilidades de servicio que trabajan con tu Aseguradora y tu Grupo Médico Primario se conocen como la Red de Proveedores Preferidos.

Los otros doctores, otros profesionales del cuidado de la salud y las facilidades de servicio que trabajan con tu Aseguradora se conocen como la Red General. Cuando te inscribes, te enviarán por correo un Directorio de Proveedores para la Red de Proveedores Preferidos y la Red General. Los Centros de Servicio también tienen una copia de las listas o puedes accederlas aquí.

 

Red de Proveedores Preferidos

Los doctores, otros profesionales del cuidado de la salud y facilidades de servicios que trabajan con tu Grupo Médico Primario se llaman la Red de Proveedores Preferidos.

Hay beneficios al ver a los doctores, otros profesionales del cuidado de la salud y facilidades de servicios en la Red de Proveedores Preferidos:

  • Puedes visitar cualquiera de los doctores y facilidades de servicio en la Red de Proveedores Preferidos de forma gratuita.
  • Si visitas a los doctores, profesionales del cuidado de la salud y facilidades de servicio en su Red de Proveedores Preferidos, no necesitas ir a su PCP primero para obtener un referido.
  • Si recibes cualquiera de los siguientes servicios dentro de la Red de Proveedores Preferidos, no necesitas a tu PCP para firmar:
  • Receta de medicamentos
  • Pruebas de laboratorio
  • Rayos-X

Para obtener más información acerca de tu Red de Proveedores Preferidos, puedes:

  1. Llamar al 1-800-981-1352
  2. Llamar al Centro de Llamadas de Vital al 1-800-981-2737.
  3. Ir a los Centros de Servicio.
  4. Llamar a tu Grupo Médico Primario.

 

Red General

La Red General la componen los profesionales del cuidado de la salud y facilidades de servicios que trabajan con tu Aseguradora y que apoyan a los Grupos Médicos Primarios. Si el doctor o proveedor que necesitas ver no está en tu Red de Proveedores Preferidos, puede que estén en la Red General de tu Aseguradora. Puedes ver a cualquier doctor o proveedor en la Red General de tu Aseguradora siempre y cuando vayas a tu PCP primero para obtener un referido. Si necesitas un referido, tu PCP debe darte uno durante tu visita o dentro de 24 horas después que le pides uno.

Tu PCP coordinará tus visitas a doctores o proveedores de la Red General.

Es posible que tengas que pagar dinero por estas visitas. Para obtener más información sobre los pagos accede aquí.

Si recibes cualquiera de los siguientes de un proveedor de la Red General, tu PCP tendrá que firmar:

  • Receta de medicamentos
  • Pruebas de laboratorio
  • Rayos-X

 

Fuera de la Red

Un doctor u otro proveedor que no trabaje con tu Aseguradora se llama un proveedor Fuera de la Red. Si necesitas ver a un doctor u otro proveedor que esté fuera de la red, tu PCP debe obtener una autorización de tu Aseguradora primero. Esta autorización se llama pre-autorización. Tu Aseguradora debe dar la pre-autorización en un plazo de 72 horas de recibir la solicitud. Si necesitas la pre-autorización más rápido debido a tus necesidades de cuidado de salud, tu Aseguradora debe dar la pre-autorización en un plazo de 24 horas.

Si necesitas servicios de una clínica de salud de la comunidad fuera de la red, primero necesitarás un referido de tu PCP. Puedes recibir cuidado en una clínica de salud de la comunidad fuera de la red de forma gratuita.

Si sientes que tu Aseguradora o tus doctores no están siguiendo estas reglas, puedes llamar a tu Aseguradora al 1-800-981-1352 y decirles que necesitas presentar una queja. También puedes llamar a la Oficina del Procurador del Paciente al 1-800-981-0031 o a ASES al 1-800-981-2737.

 

AYUDA PARA LLEGAR A LAS VISITAS DE CUIDADO DE SALUD

Si no tienes una manera de llegar a tus visitas de cuidado de salud, tu Aseguradora y tu municipio pueden ayudarte con la transportación. Cada municipio tiene algunas maneras de ayudarte a llegar a tus visitas. Llama al 1-800-981-1352 o llama a tu municipio para pedir ayuda.

Tu Aseguradora y algunos proveedores también ofrecen transportación para algunos miembros a través de manejo de cuidado. Si necesitas la ayuda de un gerente de cuidado y no tienes uno, llama al 1-800-981-1352.

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Haremos nuestro mejor esfuerzo para responder a tus preguntas el mismo día que nos envíes las mismas o el próximo día laborable.

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