Saltar al contenido

¿NECESITAS PRESENTAR UNA QUEJA SOBRE TU CUIDADO?

Si no estás satisfecho con el cuidado que estás recibiendo, llama a tu Aseguradora al 1-800-981-1352. Diles que tienes que presentar una queja. También puedes visitar los Centros de Servicio de tu Aseguradora. Puedes presentar una queja en cualquier momento.

Tu doctor, un familiar o tu representante pueden presentar una queja por ti si los autorizas a hacerlo.

También tienes el derecho de llamar a la Oficina del Procurador del Paciente para presentar una queja. Su número es 1-800-981-0031. También puedes presentar una queja a ASES. Su número es 1-800-981-2737.

Nadie puede hacerte nada malo si presentas una queja.

Tenemos 72 horas para resolver tu queja. Si no podemos resolver tu queja rápidamente se convertirá en una “querella”. En este caso, tenemos hasta 90 días para resolverla, pero tienes que decidir más rápido si es importante para tu salud. Debemos decirte como se resolvió la queja.

 

¿QUÉ PASA SI MI QUEJA NO ES RESUELTA?

Si no resolvemos tu queja, puedes pedir una audiencia. Una audiencia es donde puedes contarle a un juez sobre el asunto.

 

¿QUÉ ES UNA APELACIÓN?

Si tus doctores o tu Aseguradora tomaron una decisión sobre tu cuidado con la cual no estás de acuerdo, puedes presentar una apelación. Cuando apelas, estás pidiendo a tu Aseguradora echar otro vistazo a un error que crees que se hizo.

Si se niega, reduce, limita, suspende o terminan tus servicios de cuidado de salud, te enviarán una carta por correo. La carta tendrá información como:

  • La decisión que se tomó
  • Por qué tomaron esa decisión
  • Cómo presentar una apelación

Si no estás de acuerdo con la decisión, puedes presentar una apelación. Tienes 60 días a partir de la fecha de la carta para presentar una apelación. Tu doctor o tu representante pueden presentar la apelación por ti si  los autorizas a hacerlo.

Hay muchas maneras de presentar una apelación. Puedes:

  • Llamar al 1-800-981-1352
  • Visitar cualquiera de los Centros de Servicio
  • Envíar tu apelación por correo a:
    Triple S
    Quejas, Querellas y Apelaciones
    PO Box 11320
    San Juan, P.R., 00922-1320

 

¿QUÉ PASARÁ CUANDO MI ASEGURADORA RECIBA LA APELACIÓN?

La apelación será revisada por un equipo de expertos que no han estado involucrados con la situación de tu apelación. Tu Aseguradora tomará una decisión dentro de 30 días. Si tienes una emergencia y tu Aseguradora está de acuerdo en que la tienes, puedes pedir una apelación expedita o rápida. Tú, tu doctor, o tu representante pueden pedir una apelación rápida llamando al 1-800-981-1352, visitando cualquiera de los Centros de Servicio, o escribiendo una carta a:

    Triple S
    Quejas, Querellas y Apelaciones
    PO Box 11320
    San Juan, P.R., 00922-1320

Si tu Aseguradora está de acuerdo en darte una apelación rápida, ellos decidirán tu caso dentro de 72 horas. Si tu Aseguradora no está de acuerdo en darte una apelación rápida, te llamarán en el plazo de 2 días para informarte que ellos decidirán tu caso dentro de 30 días.

Si tu Aseguradora no puede tomar una decisión en un plazo de 30 días, pueden pedir hasta 14 días más. Si piden más tiempo, tienen que hacerte saber por qué. Si no estás de acuerdo en darles más tiempo, puedes presentar una queja.

Una vez que tu Aseguradora toma una decisión, te enviarán una carta dentro de 2 días laborables. La carta te dirá lo que decidieron y que tienes el derecho de pedir una audiencia si no estás de acuerdo con la decisión.

 

¿QUÉ PUEDO HACER SI NO ESTOY DE ACUERDO CON LA DECISIÓN?

Si no estás satisfecho con la decisión sobre una queja o una apelación, puedes pedir una audiencia. Una audiencia es donde puedes contarle a un Examinador Oficial sobre el error que crees hizo tu Aseguradora. Tienes 120 días a partir de la fecha de la decisión de tu Aseguradora de solicitar una Audiencia Administrativa con ASES.

Puedes obtener más información sobre las audiencias o solicitar una audiencia:

Llamando al Centro de Llamadas de Vital al: 1-800-981-2737

Escribiendo a ASES a:

    ASES
    PO Box 195661
    San Juan, PR 00919-5661

Enviando un fax a ASES al: 787-474-3347

Antes de la audiencia, tú y tu representante pueden pedir ver los documentos y los registros que tu Aseguradora usará. Tu Aseguradora debe darte acceso a esos documentos y registros de forma gratuita.

Durante la audiencia, puedes dar datos y pruebas acerca de tu salud y cuidado médico. Un Oficial Examinador escuchará el punto de vista de todos. En la audiencia, puedes hablar por ti mismo o puedes traer a alguien más para que hable por ti como un amigo o un abogado.

El Oficial Examinador decidirá tu caso dentro de 90 días. Si necesitas una decisión rápida, el Oficial Examinador decidirá tu caso dentro de 72 horas.

Si no estás de acuerdo con la decisión del Oficial Examinador, puedes presentar una apelación con la Corte de Apelaciones de Puerto Rico. Más información sobre cómo presentar una apelación estará en los papeles que recibas después de la audiencia.

 

¿PUEDO SEGUIR RECIBIENDO SERVICIOS DURANTE MI APELACIÓN O AUDIENCIA?

Si ya estás recibiendo servicios, es posible que puedas seguir recibiendo servicios durante tu apelación o audiencia. Para seguir recibiendo servicios, todas estas cosas deben ser ciertas:

  • Presenta la apelación dentro de los 60 días de la fecha de la carta de su Aseguradora.
  • Pides seguir recibiendo servicios para la fecha en que tu cuidado se detendrá o cambiará o dentro de los 10 días de la fecha de la carta de tu Aseguradora (cualquiera que sea la fecha más tarde).
  • Dices en tu apelación que deseas seguir recibiendo servicios durante la apelación.
  • La apelación es para el tipo y la cantidad de cuidado que has estado recibiendo que ha sido detenida o cambiada.
  • Tienes una orden del médico para los servicios (si una es necesaria).
  • Los servicios son algo que Vital todavía cubre.

Si sigues recibiendo servicios durante tu apelación o audiencia y pierdes, podrías tener que pagar a tu Aseguradora por los servicios que recibiste durante el proceso de apelación o audiencia.

Para pedir seguir recibiendo servicios durante tu apelación o audiencia, llama al 1-800-981-1352.

Envíanos Tus Preguntas o Sugerencias

Haremos nuestro mejor esfuerzo para responder a tus preguntas el mismo día que nos envíes las mismas o el próximo día laborable.

Información Incompleta
Para enviarnos su consulta, deberá proporcionar toda la información requerida. Por favor, verifique los siguientes encasillados y someta la información nuevamente.

  • Nombre Completo: Este encasillado es requerido para poder someter el formulario.
  • Email: Este encasillado es requerido para poder someter el formulario.
  • Usted es un: Favor identificar el tipo de persona, seleccionando la alternativa apropiada.
  • Su pregunta o sugerencia: Este encasillado es requerido para poder someter el formulario.

Todos los encasillados son requeridos.