Apelación: Una solicitud del asegurado para la revisión de una decisión. Es una solicitud formal hecha por el asegurado, su representante autorizado o proveedor, actuando en nombre del asegurado con el consentimiento del asegurado, para reconsiderar una decisión.
Asegurado: Una persona que después de haber sido certificada como elegible bajo el Programa Medicaid ha completado el proceso de inscripción con la Aseguradora y para quien la Aseguradora ha emitido la tarjeta de identificación que identifica a la persona como un asegurado del Plan Vital.
Aseguradora: La compañía contratada por ASES para proveer sus servicios médicos bajo Vital.
Autorización: Un documento escrito a través del cual una persona libre y voluntariamente autoriza a otra persona o proveedor a representarle, para propósitos médicos o de tratamiento o para iniciar una acción tal como una querella. Puede ser usada también para terminar una autorización anterior.
Beneficios: Los servicios de cuidado de salud cubiertos por Vital.
CHIP: Siglas en inglés para el Programa de Seguro de Salud de los Niños (Children Health Insurance Program), un programa federal que provee servicios médicos a los niños de bajos ingresos de 21 años y menores, a través de Aseguradoras cualificadas para ofrecer la cubierta bajo este programa.
Condición Médica de Emergencia: Un problema médico tan serio que debe buscar cuidado de inmediato para evitar daños severos.
Consejero de Inscripción: Un individuo o entidad que realiza consejería de selección, o actividades de inscripción, o ambas.
Copago: Dinero que tiene que pagar al momento del servicio.
Cuidado Coordinado: Es el servicio provisto a los asegurados por doctores que son parte de la Red de Proveedores Preferidos en su Grupo Médico Primario. El PCP es el proveedor de servicios líder y es responsable de evaluar periódicamente tu salud y coordinar todos los servicios médicos que necesitas.
ELA Puro: Una opción disponible a los empleados públicos para que puedan mantener la cubierta médica cuando pierden la elegibilidad en el Programa Medicaid y la inscripción para otras Aseguradoras contratadas en virtud de la Ley 95 ha terminado. Esta cubierta es la misma que la cubierta del Plan Vital.
Especialista: Un profesional de la salud con licencia para practicar la medicina y cirugía en Puerto Rico que provee servicios médicos y complementarios especializados para los médicos primarios. Esta categoría incluye: cardiólogos, endocrinólogos, neurólogos, cirujanos, radiólogos, psiquiatras, oftalmólogos, nefrólogos, urólogos, fisiatras, ortopedas, y otros médicos no incluidos en la definición de PCP.
Expediente Médico: Recopilación detallada de datos e información en el tratamiento y cuidado que el paciente recibe de un profesional de la salud.
Grupo Médico Primario: Profesionales de la salud agrupados contratados por una Aseguradora para proveer servicios de salud bajo un modelo de Cuidado Coordinado.
HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act): Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros de Salud. La ley que incluye regulaciones para establecer unos registros electrónicos de salud seguros que protegerán la privacidad de la información médica de una persona y evitarán el uso indebido de esta información.
Hospital: Una facilidad que provee servicios médico-quirúrgicos a sus pacientes.
Medicaid: Programa que provee seguro de salud para personas con bajos o ningún ingreso y recursos limitados, de acuerdo a regulaciones federales.
Médicamente necesarios: Servicios relacionados con (i) la prevención, diagnóstico y tratamiento de las deficiencias de salud; (ii) la capacidad de lograr el crecimiento y el desarrollo apropiados para la edad; o (iii) la capacidad de lograr, mantener o recuperar la capacidad funcional. Además, los servicios médicamente necesarios deben ser:
- Apropiados y consistentes con el diagnóstico del proveedor a cargo del tratamiento y de no recibirlos podría afectar adversamente su condición médica;
- Compatible con los estándares aceptados de la práctica de la medicina en la comunidad;
- Provistos en un entorno seguro, apropiado y costo-efectivo, dada la naturaleza del diagnóstico y la severidad de los síntomas;
- No se proporcionan únicamente para su conveniencia o la conveniencia del proveedor u hospital; y
- No son principalmente para cuidado de custodia (por ejemplo, cuidado tutelar).
Para que un servicio sea médicamente necesario, no debe haber otro tratamiento o servicio efectivo, o facilidad disponible y más conservador o substancialmente menos costoso.
Médico de Cuidado Primario (Primary Care Physician o PCP): Un médico licenciado (MD) que es un proveedor y que, dentro del ámbito de la práctica y de acuerdo con los requisitos de certificación y licencia de Puerto Rico, es responsable de proveer todos los cuidados primarios requeridos a los asegurados. El PCP es responsable de determinar los servicios requeridos por los asegurados, provee continuidad del cuidado, y provee referidos para los asegurados cuando es médicamente necesario. Un PCP puede ser un médico generalista, un médico de familia, un médico de medicina interna, un obstetra/ginecólogo o un pediatra.
Paciente: Persona que recibe tratamiento para su salud mental y física.
Población “Commonwealth”: Individuos, independientemente de la edad, que cumplen con los estándares estatales de elegibilidad establecidas por el Programa Medicaid de Puerto Rico, pero no cualifican para Medicaid o CHIP.
Pre-autorización: Permiso que la Aseguradora te otorga por escrito, a petición del PCP, especialista o subespecialista, para obtener un servicio especializado.
Programa de Alto Costo Altas Necesidades: Un programa especializado de cuidado coordinado para asegurados con condiciones especiales que requieren manejo adicional debido al alto costo o altas necesidades asociadas con la condición.
Queja: Una expresión de insatisfacción sobre cualquier tema que no sea una Determinación Adversa de Beneficios que se resuelve en el punto de contacto.
Querella: Una reclamación formal hecha por el asegurado por escrito, por teléfono o visitando su Aseguradora o la Oficina del Procurador de la Salud, solicitando una solución cuando un servicio ha sido denegado o permitido en una base limitada. Un servicio; reducción, suspensión o terminación de un servicio previamente autorizado; denegación total o parcial de pago por un servicio; no haber recibido servicios en una manera puntual; cuando su Aseguradora no ha actuado en una situación de acuerdo con los términos establecidos, la negativa de su Aseguradora para que el asegurado ejerza su derecho a recibir servicios fuera de la red.
Receta: Orden escrita en original emitida por un profesional de la salud debidamente licenciado, ordenando el suministro de un producto, o fórmula.
Red de Proveedores Preferidos: Profesionales de la salud debidamente licenciados para practicar la medicina en Puerto Rico contratados por tu Aseguradora para que el asegurado los use como primera opción. Los asegurados pueden acceder a estos proveedores sin referido o copagos si pertenecen a su Grupo Médico Primario.
Referido: Autorización escrita que un PCP da a un asegurado para recibir servicios de un especialista, subespecialista o facilidad fuera de la red preferida del Grupo Médico Primario.
Segunda opinión: Consulta adicional que el asegurado hace a otro médico con la misma especialidad médica para recibir o confirmar que el procedimiento médico originalmente recomendado es el tratamiento indicado para su condición.
Servicios cubiertos: Servicios y beneficios incluidos en el Plan Vital.
Servicios de emergencia: El tratamiento de una condición médica de emergencia para evitar que empeore.
Tratamiento: Proveer, coordinar o manejar el cuidado de la salud y los servicios relacionados ofrecidos por los proveedores de cuidado de salud.